Wat zijn de gevolgen als een werknemer een “medische afzakker” is?

Het UWV heeft een reeds lang lopende WIA-uitkering van een werkneemster in de bezwaarfase omgezet van een WGA-uitkering naar een IVA-uitkering. De werkneemster is het echter niet eens met de vaststelling van het dagloon en gaat in beroep. Zij vindt dat zij is aan te merken als een “medische afzakker” en dat de referteperiode voor de vaststelling van het dagloon daardoor onjuist is vastgesteld.
De rechter overweegt dat voor de berekening van het WIA-dagloon niet van belang is of de werkneemster kan worden aangemerkt als een “medische afzakker”. Het standpunt van de werkneemster dat het dagloon onjuist is vastgesteld kan alleen slagen als moet worden uitgegaan van een eerdere eerste arbeidsongeschiktheidsdag. Dat heeft dan een andere referteperiode voor de berekening van het dagloon tot gevolg. Maar daarvoor is vereist dat de werkneemster gedurende een aaneengesloten periode van 104 weken wegens medische beperkingen niet in staat is geweest haar functie volledig uit te oefenen. De rechtbank ziet geen reden om een eerdere eerste arbeidsongeschiktheidsdag aan te nemen. Er is dan ook uitgegaan van een juiste referteperiode voor de vaststelling van het dagloon.

Een werkneemster is op 7 december 2015 wegens ziekte uitgevallen voor haar werkzaamheden. Na afloop van de wachttijd van 104 weken komt zij per 4 december 2017 in aanmerking voor een loongerelateerde WGA-uitkering. Het UWV acht haar na arbeidsdeskundig onderzoek volledig, maar niet duurzaam arbeidsongeschikt.
In 2021 doet haar ex-werkgever bij het UWV een aanvraag voor een herbeoordeling. Naar aanleiding van die herbeoordeling beëindigt het UWV de WGA-uitkering per 3 mei 2021. Het UWV is namelijk tot de conclusie gekomen dat de werkneemster minder dan 35% arbeidsongeschikt is. Tegen dit besluit maakt de werkneemster bezwaar. In bezwaar wordt haar mate van arbeidsongeschiktheid alsnog vastgesteld op 64,06%. Het door de werkneemster ingestelde beroep tegen de beslissing op bezwaar van het UWV wordt door de rechtbank ongegrond verklaard.
Bij een besluit van 5 oktober 2023 zet het UWV de WGA-loonaanvullingsuitkering van de werkneemster met ingang van 1 december 2023 om in een WGA-vervolguitkering. Ook tegen dit besluit maakt de werkneemster bezwaar. Het UWV verklaart dit bezwaar gegrond en kent met ingang van 1 december 2023 alsnog een IVA-uitkering toe, omdat gebleken is dat sprake is van volledige en duurzame arbeidsongeschiktheid.
Ondanks de toekenning van de IVA-uitkering gaat de werkneemster in beroep, omdat zij het niet eens is met de hoogte van de IVA-uitkering. Zij vindt dat het dagloon onjuist is vastgesteld. Zij voert aan dat bij de berekening van het dagloon van een onjuiste referteperiode is uitgegaan, omdat zij een “medische afzakker” zou zijn. Volgens de werkneemster dient haar eerste arbeidsongeschiktheidsdag te worden vastgesteld op april 2014, omdat zij toen als gevolg van ziekte of gebrek al gestopt was met het verrichten van overwerk.
De rechtbank stelt voorop dat de vraag of sprake is van een medische afzakker niet relevant is voor de berekening van het WIA-dagloon. Het standpunt van de werkneemster dat haar dagloon onjuist is vastgesteld, kan slechts slagen als moet worden uitgegaan van een eerdere eerste arbeidsongeschiktheidsdag dan 7 december 2015. Daarvoor is vereist dat de werkneemster gedurende een aaneengesloten periode van 104 weken wegens medische beperkingen niet in staat is geweest haar functie volledig uit te oefenen. Naar het oordeel van de rechtbank is niet komen vast te staan dat de werkneemster vanaf april 2014 gedurende 104 weken onafgebroken om medische redenen niet in staat is geweest haar functie in volle omvang te verrichten. Uit de beschikbare loongegevens blijkt bovendien niet dat het verminderen van de overwerkuren heeft geleid tot een daling van het loon. De rechtbank ziet daarom geen aanleiding om voor de vaststelling van het refertejaar uit te gaan van een andere eerste arbeidsongeschiktheidsdag dan 7 december 2015. Het WIA-dagloon is dan ook vastgesteld op basis van de juiste referteperiode.

Het komt voor dat een werknemer minder uren gaat werken of lager betaald werk gaat verrichten omdat hij het werk om medische redenen anders niet kan volhouden, maar dat de werknemer zich daarbij niet ziek meldt. Wanneer deze werknemer later alsnog uitvalt en een Ziektewet- of WIA-uitkering aanvraagt, kan de hoogte van die uitkering onder omstandigheden worden bepaald op grond van het voorlaatste (hoger betaalde) werk in plaats van het laatste werk. In de jurisprudentie wordt dan gesproken over een “medische afzakker”. De werkneemster in deze zaak claimde een medische afzakker te zijn en wilde daarom een WIA-uitkering met een hoger dagloon ontvangen. Maar de vraag of iemand een medische afzakker is niet relevant voor de berekening van het WIA-dagloon. En de werkneemster was eigenlijk ook nog te laat met haar verweer.
Het UWV stelt het dagloon vast bij de eerste toekenning van de uitkering. Wanneer een WGA-uitkering op een later moment wordt omgezet naar een IVA-uitkering, kan de hoogte van het dagloon tijdens een procedure over de beslissing tot omzetting van de uitkering niet opnieuw ter discussie gesteld worden, omdat de hoogte van het dagloon al vast is komen te staan bij de eerdere beslissing tot toekenning van de WGA-uitkering. Dit komt omdat zowel de WGA-uitkering (Werkhervatting gedeeltelijk arbeidsgeschikten) als de IVA-uitkering (Inkomensvoorziening volledig arbeidsongeschikten) beide WIA-uitkeringen zijn. Het dagloon wordt bij het begin van de WIA-uitkering berekend en geldt als dagloon voor de gehele WIA-periode. Als de werknemer het dagloon op een later moment ter discussie wil stellen, dan kan hij een herzieningsverzoek bij het UWV indienen en het UWV vragen om terug te komen van de eerdere beslissing tot vaststelling van het WIA-dagloon. Naar aanleiding van dat verzoek zal het UWV dan een nieuw besluit nemen, waartegen eventueel weer bezwaar en beroep kan worden ingesteld. Het UWV kan het WIA-dagloon met dat nieuwe besluit met terugwerkende kracht wijzigen wanneer de werknemer nieuwe feiten of omstandigheden aanvoert die relevant zijn voor de dagloonvaststelling, maar die destijds niet bekend waren of niet konden worden aangevoerd. Wanneer er geen sprake is van nieuwe feiten of omstandigheden, kan het UWV besluiten om het dagloon voor de toekomst aan te passen als de werknemer heeft aangetoond dat het dagloon destijds onjuist werd vastgesteld.
In de hierboven besproken uitspraak had de rechter dan ook kunnen volstaan met de beslissing dat het dagloon al in rechte vast was komen te staan bij de beslissing tot toekenning van de WGA-uitkering per 4 december 2017. De rechter had de werknemer dan eventueel nog in overweging kunnen geven om bij het UWV een herzieningsverzoek in te dienen. In dit geval beoordeelde de rechter de grieven van de werkneemster tegen de dagloonvaststelling echter wel inhoudelijk.
De dagloonvaststelling is strikt geregeld in het Dagloonbesluit werknemersverzekeringen. Daarin is onder meer bepaald dat het WIA-dagloon wordt berekend op basis van het loon dat de werknemer verdiende in het jaar vóórdat hij ziek werd.
In de hierboven besproken zaak voerde de werkneemster aan dat haar dagloon was berekend aan de hand van de verkeerde referteperiode, omdat zij een “medische afzakker” was. Zij meende dat haar eerste arbeidsongeschiktheidsdag moest worden vastgesteld in april 2014, omdat zij toen als gevolg van ziekte of gebrek haar overwerkuren had laten vallen.
Als sprake is van een medische afzakker heeft dat tot gevolg dat het maatmanloon (dat is het loon dat bepalend is voor het berekenen van de mate van arbeidsongeschiktheid) gebaseerd wordt op het voorlaatste werk en niet op het laatste werk. Iemand die hier een beroep op doet, moet dan met een voldoende specifieke medische onderbouwing aannemelijk maken dat hij of zij als gevolg van een objectief medische noodzaak minder uren is gaan werken.
De Centrale Raad van Beroep heeft al meermaals geoordeeld dat de vaststelling van het maatmanloon los staat van de vaststelling van het dagloon. Beide begrippen zijn verschillend, het gebruik ervan gebaseerd is op verschillende wettelijke bepalingen en zij dienen niet dezelfde doelen. Volgens die jurisprudentie is de vraag of iemand een medische afzakker niet relevant voor de berekening van het WIA-dagloon. Zoals hierboven al is aangegeven wordt het WIA-dagloon berekend op basis van het loon dat de werknemer verdiende in het jaar voorafgaand aan de eerste arbeidsongeschiktheidsdag. Een eerdere arbeidsongeschiktheidsdag kan slechts worden aangenomen wanneer de werknemer gedurende een aaneengesloten periode van 104 weken wegens medische beperkingen niet in staat is geweest om zijn functie volledig uit te oefenen.

Tips en waarschuwingen
Van belang is vooral dat het begrip “medische afzakker” niet bepalend is voor de WIA-dagloonberekening. Wanneer een werknemer een eerder refertejaar voor de vaststelling van het dagloon wil afdwingen, dan moet hij aannemelijk maken dat sprake was van een eerdere eerste arbeidsongeschiktheidsdag. Daarbij is vereist dat de werknemer gedurende 104 weken onafgebroken wegens medische redenen de eigen functie niet volledig kon verrichten. Wanneer het UWV het standpunt dat sprake is van een eerdere eerste arbeidsongeschiktheidsdag volgt, heeft dat tot gevolg dat het UWV de wachttijd voor de WIA en de ingangsdatum van de WIA-uitkering, en soms ook het maatmanloon, anders vaststelt. Bovendien kan het UWV beslissen dat de WIA-aanvraag vanwege de eerdere eerste arbeidsongeschiktheidsdag te laat is aangevraagd en dat de uitkering niet eerder dan een jaar voor de datum van de aanvraag tot uitbetaling komt.
Al met betreft het hier complexe problematiek. De werknemer (of de belanghebbende ex-werkgever) die vindt dat sprake is van een medische afzakker, doet er daarom goed aan om zich vooraf goed te laten inlichten door een deskundige op dit gebied.